研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上「保存して進む」ボタンをクリックしてください。参加お申込みののち事務局よりお電話をいたします。適格性の確認と個人確認資料のご提出をお願いしております。なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。 お名前 姓 名 お名前（ふりがな） 姓 名 ご年齢 歳 郵便番号 〒例：467-0001 住所検索 ご自宅住所※お礼の発送の際に必要となります。 メールアドレス ※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「accelight.jp」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。 メールアドレス（確認用） 電話番号 電話連絡 事務局から電話連絡をいたします。ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。 月曜日 15:00～19:00 水曜日 15:00～19:00 金曜日 15:00～19:00 その他 対応時間内で、ご希望の時間があればお書きください。 治療のために通院されている病院名 -- 名古屋市立大学病院 その他 通院していない 病院名を記入してください 担当医のお名前※通院されている方のみ ※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。 ZOOM接続確認 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。ZOOMのテストサイト（ https://zoom.us/test）にて接続確認をおこなって下記にご回答ください マイクおよびカメラのテストは問題ありませんでしたか はい いいえ 研究参加前の確認１ 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。 ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した はい いいえ 研究参加前の確認２ 【注意】この項目の中に「はい」がひとつ以上ないと研究に参加できません。 女性ですか？ はい いいえ 早期乳がんと診断されていますか？ はい いいえ 乳がんに対する初期治療終了から3年以内ですか？ はい いいえ 保存して進む